Missfall - spontanabort

Bakgrund

Missfall är en graviditet som avbryts före utgången av vecka 22 eller fostret väger mindre än 500 g. Missfallen kan delas in i de tidiga, som sker före utgången av 12:e graviditetsveckan, och de sena, som sker från och med vecka 13 av graviditeten.  Förutom att gruppera missfallen efter graviditetsveckor så indelas även missfall efter dess tillstånd. Ett hotande missfall är ett sådant indelning där vaginal blödning inträffar innan vecka 20 av graviditeten med bland annat smärta i underlivet. Ett annat grupp är så kallade oundviklig missfall där det kommer det rikligt med färskt blod från slidan. Samtidigt får kvinnan ofta krampliknande smärtor i nedre delen av buken. Rester av graviditeten kan ofta ses som klumpar och slemhinnerester i blödningen.

10-15 % av alla graviditeter som bekräftats med graviditetstest, slutar med missfall. Nästan alla spontanaborter förekommer före graviditetsvecka 16. Förmodligen slutar hälften av alla befruktade ägg, där många inte är kända graviditeter, i missfall. Förlust av fostret är vanligast under de första veckorna av graviditeten och andelen missfall minskar med ökande varaktighet av graviditeten. Studier har visat att kromosomavvikelser kan påvisas i 50-60 % av fostren vid missfall före utgången av vecka 12. Utvecklingsfel, som inte är på grund av genetiska orsaker, är förmodligen också en vanlig orsak. Missfall kan alltså, i många fall, ses som naturens eget sätt att förhindra att foster, som inte har chans att överleva, ska födas.

Hormonella orsaker hos den gravida kvinnan, bland annat brist på gulkroppshormon i äggstockarna, kan spela en roll. Tidigare behandling av livmoderhalscancer eller missbildningar i livmodern kan vara en orsak. Kronisk infektion i slemhinnan i livmodern kan förmodligen leda till missfall. Förhållandena hos modern, som ökar risken för missfall, är spiral, rökning, hög alkoholkonsumtion, diabetes och hypotyreos.

Vid livmodershalsinsuffiens kan försöksvis behandlas genom att anlägga cerklage i graviditetsvecka 12–16. Vila och avlastning vid hotande missfall kan också vara behjälpligt. Studier har visat att det inte finns någon grund för att vänta med att bli gravid på nytt. Undantagsfall är om det har uppstått en komplikation, till exempel en infektion, efter graviditeten.

Symtom

  • Vaginal blödning under graviditet
  • Buksmärta i bukens nedre regioner under graviditet
  • Öm över livmodern under graviditet

Differential diagnoser

  • Ektopisk graviditet

Utredning

  • Anamnes/sjukdomshistoria – Duration av besvär, läkemedel, BMI, hereditet, tidigare/nuvarande sjukdomar. Riktad anamnes tagning med blödningsfokus, blödningsmönster och smärtmönster och dess lokalisering.
  • Gynekologisk undersökning – Rodnad, svullnad, avvikande flytning, blödning. Ömhet över livmodern och buken. Framkallas smärta på någon sida av buken? Något synlig fostervävnad eller moderkaksvävnad vaginalt.
  • Transvaginalt ultraljud - Levande foster? Hinnsäcken kan påvisas vid fem till sex veckors amenorré. Hjärtaktivitet hos fostret kan ses vid sex till sju veckor. Livmoderstappens längd? Äggledare och äggstockar granskas. Vätska i buken?
  • Prover - Graviditets prov i urin – kan påvisa lång tid efter en avslutad gravitet. S-hCG - kan påvisas under upp till 60 dagar efter inducerad abort

Behandling

  • Expektans / avvaktande
    • Om fostret är dött, är det viktigt att avlägsna alla rester av graviditeten från livmodern. Initialt kan kroppen få en möjlighet själv fullborda missfallet och detta kan vara i ett par dagar. Om sådant inte sker eller om patienten blöder kraftig kan det bli aktuell med att utföra ett kirurgiskt ingrepp eller tablett behandlad sådan.  
  • Skrapning
    • Vid kraftig blödning kan det bli aktuellt med skrapning. Skrapning av eventuella graviditetsrester, som är kvar i livmodern. Detta görs under narkos.
    • Ger en mer fullständig tömning av uterus än avvaktande eller medicinsk behandling.
  • Läkemedel
    • Ofullständigt missfall under första trimestern rekommenderas behandling med misoprostol 0,8 mg vaginalt:
    • Förbehandling med mifepriston 200 mg per oralt följt av misoprostol0,8 mg vaginalt efter 24 timmar, medförde högre andel med fullständig utstötning av gestationssäcken och lägre frekvens skrapning jämfört med enbart misoprostol 0,8 mg vaginalt.
    • Anti-D-gammaglobulin ges, om kvinnan är Rh-negativ. På detta sätt undviks att moderns immunsystem i senare graviditeter bildar antikroppar, som kan angripa blodcellerna hos fostret

Referenser

  • Griebel CP, Halvorsen J, Golemon TB, Day AA. Management of spontaneous abortion. Am Fam Physician 2005; 72: 1243-50. 
  • Everett C. Incidence and outcome of bleeding before the 20th week of pregnancy: prospective study from general practice. BMJ 1997; 315: 32-4
  • Wilcox AJ, Weinberg CR, O'Connor JF, Baird DD, Schlatterer JP, Canfield RE, et al. Incidence of early loss of pregnancy. N Engl J Med 1988; 319: 189-94.  Andersen, AMN, Wohlfart J, Christens P, Olsen J, Melbye M. Maternal age and fetal loss: population based register linkage study. BMJ 2000; 320:1708-12