Njursten

Bakgrund

Njursten är stenar i njurar eller urinvägar. Dessa bildas genom att innehållet i urinen fälls ut och förstenas. Stenarna kan bli kvar där de bildats utan att ge symtom, till exempel i njurbäckenet. De kan också vandra nedåt genom urinledarna. Här kan de fastna och blockera urinflödet, om passagen blir för trång. Detta ger smärtor. Komplicerad stensjukdom är en beteckning som används om njurstensfall som beror på faktorer som ökar risken för återkommande njursten. Det gäller ändringar i ämnesomsättningen (exempelvis kalkomsättningen i kroppen), sten kombinerat med infektion i urinvägarna och skador eller medfödda fel i urinvägarna som ökar risken för att njursten ska bildas.

Ett njurstensanfall (njurkolik) är något av det mest smärtsamma du kan uppleva. Anfallet kan vara från minuter till flera dagar, men hos 80–90 % av de drabbade går anfallet över av sig själv genom att man dricker rikligt och använder starka smärtstillande medel. Undantagsvis krävs kirurgisk hjälp. Under en graviditet är förekomsten två till tre gånger högre. Av de som får njursten, kommer 50 % att ha fått ett nytt anfall inom fem år och 70 % inom 20 år. Den åldersgrupp som oftast drabbas, är de mellan 30 och 50 år.

Följande faktorer ökar risken för njursten:

  • Negativ vätskebalans. Det innebär att vätskeintaget är lägre än den vätska som kroppen utsöndrar. Sådan utsöndring sker via urinen, svett och avdunstning. Negativ vätskebalans uppstår lättare vid höga temperaturer. Saltkoncentrationen i urinen ökar.
  • Hög köttkonsumtion.
  • Förändringar av urinsyrainnehållet i kroppen är orsak till 25 % av njurstenarna.
  • Benägenhet för njursten i familjen kan trefaldiga risken.
  • Övervikt.
  • Immobilisering och sängläge under en till två veckor.
  • Urinvägsinfektioner och missbildningar i urinvägarna.
  • Anatomiska förändringar i njurbäcken och urinledare

Symtom

  • Plötsligt insättande, ensidiga och ofta intensiva koliksmärtor
  • Smärtorna känns bak i ryggen eller i sidan
  • Utstrålning ner mot ljumsken
  • Blod i urinen
  • Kräkningar
  • Feber
  • Dunkömhet över njurlogerna

Differential diagnoser

  • Gallsten
  • IBS (Irritable Bowel Syndrome)
  • Ileus

Utredning

  • Anamnes/sjukdomshistoria – Duration av besvär, läkemedel, BMI, hereditet. Tidigare/nuvarande sjukdomar. Riktad anamnestagning smärtmönster, duration, lokalisation och specifik om det förekommer intervallsmärtor och dess intensitet. Typisk anamnes med kolikliknande flanksmärtor som strålar mot ljumsken, uttalat rörelsebehov, följt av illamående och kräkningar, kombinerat med dunkömhet över njurlogen
  • Abdominell ultraljud – Undersökning med ultraljud så fort som möjligt, vilket vanligtvis är lättillgängligt och enkelt att utföra. Dessvärre är det många fall av njursten som inte syns med ultraljud.
  • Prover – Urinsticka och urinodling för att utesluta infektion. Även blodets kalcium- och urinsyrainnehåll.
  • Spiral-CT utan kontrast - Det är en form av röntgenundersökning som är mycket säker vid diagnostik av njursten och som är mycket bättre än gamla dagars vanliga röntgenundersökning (urografi).
  • Stenprover - Man kommer då att försöka få tag på stenprover, till exempel genom att urinen filtreras och stenbitar fångas upp, vilka kan sändas in för analys. Det kan också vara aktuellt att utföra bredare analyser av urin som samlats under ett dygn

Behandling

  • Egenbehandling
    • Rekommendationer
      • Dagens rekommendation är emellertid att dricka rikligt förutom under själva smärtanfallet. Dricka vatten, kalorifattig saft, mineralvatten och liknande i så stora mängder, att du kissar minst 2 liter under loppet av en dag
      • Stenarna passerar till 80–90 % ut av sig själva och riklig vattenkastning bidrar till att "skölja ut" njurstenarna från urinvägarna
      • Patienten bör också vara försiktig med socker, raffinerade kolhydrater och koksalt, som kan öka kalciumutsöndringen till urinen
    • Läkemedel i förebyggande syfte
      • Användning av förebyggande mediciner kan vara aktuellt om de ovannämnda förebyggande råden inte har effekt, och/eller patienten har fått mer än två, tre stenar under loppet av en femårsperiod
      • Tabletter som innehåller bendroflumetiazid och kaliumklorid 2,5 mg; 1 tablett morgon och kväll
      • Magnesiumtillskott kan eventuellt ges mot kalciumoxalatstenar. Magnesiumoxid 0,5 g x 1.
      • Vid urinsyrastenar och giktartrit rekommenderas allopurinol förebyggande. Tabletter 100 mg: 1 tablett 2–3 gånger dagligen. Vid besvärliga fall används tabletter på 300 mg
  • Behandling med läkemedel
    • Opiater
      • Morfin-injektion 1–2,5 mg intravenöst var annan till var femte minut till smärtfrihet
    • NSAID
      • Vid behov av smärtlindring är intramukulär injektion av NSAID förstahandsval, exempelvis diklofenak
      • Ger effektiv lindring av akuta koliksmärtor vid uretärsten hos patienter med normal njurfunktion
      • Diklofenak 50–75 mg djupt intramuskulärt, eventuellt upprepat efter en ½ timme 
    • Alfablockerare och kalciumblockerare
      • Får den glatta muskulaturen i njurbäckenet och urinledarna att slappna av
      • Under ett njurstensanfall kommer denna muskulatur att krampaktigt spännas och göra urinledaren trängre, vilket hämmar passagen av njurstenarna. Alfa- och kalciumblockerarna verkar få muskulaturen att slappna av, varvid urinledaren vidgas så att stenar lättare kan passera ut
      • Små stenar, det vill säga stenar som är mindre än 5 mm, kommer i de allra flesta fall att komma ut av sig själva.
    • Antibiotika?
      • Vid stenar och klinisk urinvägsinfektion ges empiriskt antibiotika efter att man har tagit prov på urin och eventuellt blod för bakteriologisk odling
  • Andra åtgärder, ej läkemedel
    • Information
      • Detta gäller särskilt i de fall där stenen har en diameter på 10 till 25 mm
      • Om urinflödet från njuren är helt avstängt, måste man avlägsna stenen för att rädda njuren. Långvarig blockering av urinledaren, upp till en månad, kan medföra att njuren slutar att fungera.
    • Stötvågor eller ljudvågor
      • I dag kan 80–85 % behandlas med stötvågor eller stenkrossning.
      • Stötvågor är ljudvågor som avger energi när de träffar stenen
    • Kirurgi
      • Andra kirurgiska behandlingsmetoder används också, men långt mer sällan
      • Det gäller användning av endoskopiska metoder som ureterorenoskopi (skopet förs upp genom urinvägarna) och perkutan nefrolitotomi (skopet förs in genom huden). Öppna operationer utförs sällan nuförtiden (färre än 2 %)
  • Fortsatt handläggning
    • En uppföljande DT njursten skall beställas via akutmottagningen och utföras inom 2-3 veckor om patienten söker akut och blir behandlad medicinskt.
    • Som slutkontroll vid alla behandlingsalternativ göres en DT-njursten cirka 1 månad efter behandlingen. 
    • Stenfrihet och kvarfragment < 4 mm anses som lyckad behandling. Efter individuell bedömning kan även större kvarfragment accepteras 

Referenser

  • Morgan MS, Pearle MS. Medical management of renal stones. BMJ. 2016 Mar 14;352:i52. pmid: 26977089 
  • Karlsen SJ. Kirurgisk behandling av urolithiasis i Norge. Tidsskr Nor Lægeforen 1996; 116: 2875 - 8. 
  • Frassetto L, Kohlstadt I. Treatment and prevention of kidney stones: an update. Am Fam Physician 2011; 84: 1234-42
  • Ljunghall S, Danielson BG, Fellstrom B, Holmgren K, Johansson G, Wikstrom B. Family history of renal stones in recurrent stone patients. Br J Urol 1985;57:370-374. 
  • Curhan GC, Willett WC, Rimm EB, Stampfer MJ. Family history and risk of kidney stones. J Am Soc Nephrol 1997;8:1568-1573