Blindtarmsinflammation - appendicit

Bakgrund

Blindtarmsinflammation (appendicit) är den viktigaste differentialdiagnosen vid akut smärta i nedre delen av buken. Under sin livstid kommer ca 7 % att drabbas. Högsta incidensen är mellan 10 och 25 års ålder, men alla åldrar kan drabbas. Vissa sorter (flegmonösa) appendiciten kan sannolikt spontanläka utan behandling i många fall. Problemet är att tidigt upptäcka och behandla de som har eller som kommer att utveckla gangrän eller perforation med lokaliserad abscess eller livshotande fri peritonit. Dödligheten i appendicit är idag låg men starkt beroende av patientens ålder. Vid 10 till 29 års ålder är den ca 1 per 20 000 operationer för flegmonös appendicit men stiger brant från ca 50 års ålder till ca 5 per 100 operationer vid 80 års ålder. Perforation ger en fördubblad mortalitet jämfört med icke perforerad appendicit.

En exploration för misstanke om appendicit där appendix är frisk är dock inte ofarlig utan också förenad med en risk för komplikation och dödlighet som ligger i samma nivå som vid perforerad appendicit. Orsaken till blindtarmsinflammation är oklar och sannolikt multifaktoriell. Obstruktion ses enbart hos en tredjedel, ofta vid komplicerad appendicit med gangrän och perforation. Appendicit kan utlösas av direkt trauma mot appendix. Appendicit kan uppträda i anhopningar tydande på en infektiös genes men inget specifikt utlösande virus eller bakterie är känd.

Den traditionella principen om en snabb operation på vida indikationer för att föregripa perforation har inte visat sig fungera i praktiken utan ger endast en hög andel negativa explorationer. De flesta perforationer har redan inträffat före ankomst till sjukhus och den riskökning för mortalitet som följer med perforation är relativt liten jämfört med den vid negativa explorationer. Dessutom förekommer spontanläkning. Det är därför idag mer angeläget att minimera antalet explorationer där appendix är frisk. Detta motiverar en förskjutning av fokus från föregripande av perforation till att i första hand tidigt identifiera och behandla patienter som redan har utvecklat gangrän eller perforation eller annan sjukdom som kräver en akut kirurgisk behandling, och först i andra hand att identifiera och operera patienter med icke perforerad appendicit.

Symtom

  • Buksmärta centralt ovan naveln
  • Smärta vid kroppsrörelse
  • Buksmärtvandring till höger fossa iliaca (nedre buk, höger sida)
  • Nedsatt aptit
  • Illamående
  • Kräkning
  • Förstoppning
  • Uppspändhet
  • Muskelförsvar
  • Släppömhet
  • Feber
  • Frekventa tarmtömningar

Utredning

  • Klinisk status
    • Peritoneal retning - (smärta som förvärras vid hosta eller rörelse, släppömhet, muskelförsvar), Kan saknas om appendix ligger retrocekalt eller i lilla bäckenet.
    • Allmänpåverkan (smärta, kräkning, diarré)
    • Palpabel resistens - Appendicitiskt flegmone eller avgränsad abscess kräver särskilda överväganden.
  • Symtomduration - Appendicit är mindre sannolik vid mer än 3 dygns symtomduration utan tecken till perforation
  • Provtagning
    • Feber
    • Leukocytos
    • CRP stegring
    • Vänsterförskjuten diff med hög andel neutrofiler
  • Validerad score – AIR-score
    • Hög sannolikhet - Patient med misstänkt appendicit som har peritoneal retning och inflammatorisk respons (AIR-score > 8) har med hög sannolikhet appendicit och ytterligare utredningar är sällan motiverade.
    • Låg sannolikhet - En patient med misstänkt appendicit som saknar peritoneal retning och inflammatorisk respons (AIR-score < 5) och som har ett opåverkat allmäntillstånd kan ofta observeras i hemmet med en planerad uppföljning inom 12 timmar.
    • Oklar diagnos - Övriga patienter (AIR-score 5-8) observeras aktivt på sjukhus med upprepad laboratorieundersökning och klinisk undersökning efter 4-8 timmar. Om diagnosen är fortsatt oklar efter observation kan kompletterande undersökningar (gynundersökning, ultraljud eller CT) eller diagnostisk laparoskopi vara indicerat.
  • Ultraljud buk
  • Datortomografi (CT/DT)
  • Laparoskopi

Differential diagnoser

  • Hos barn
    • Förstoppning
    • Gastroenterit
    • Lymfadenit
    • Invagination
  • Hos ungdomar och yngre vuxna
    • Lymfadenit
    • Crohns sjukdom
  • Hos medelålders och äldre
    • Kolecystit
    • Divertikulit
    • Bukmalignitet
    • Uretärsten
  • Hos kvinnor
    • Ovulationsblödning
    • Utomkvedshavandeskap
    • Salpingit
    • Torsion av adnexa

Behandling

  • Operation - Sedvanlig öppen appendektomi via växelsnitt är förstahandsmetod hos patient med hög sannolikhet för appendicit. Appendix avligeras utan invagination av stumpen. Eventuell ansamling av var sugs bort. Buksköljning, kvarlämnande av dränage eller att lämna såret öppet för sekundärsutur är inte motiverat.
  • Diagnostisk laparoskopi -  Om den preoperativa diagnosen är osäker är diagnostisk laparoskopi och appendektomi att föredra framför en öppen exploration. Om man vid diagnostisk laparoskopi kan påvisa en annan orsak till buksmärtan kan en makroskopiskt frisk appendix kvarlämnas. Antibiotikaprofylax med medel verksamt mot tarmflora ges preoperativt. Om man påträffar synligt pus vid operationen ges även postoperativ behandling med antibiotikum mot tarmflora (oftast kombinationen cefalosporin och metronidazol).
  • Antibiotika
    • Appendicit flegnome - Hos patient med misstänkt appendicit och symtomduration över 3 dagar eller vid palpabel resistens i höger fossa iliaca, eller om man av annan orsak misstänker flegmone eller avgränsad abscess, bör diagnosen säkerställas med hjäp av CT eller ultraljud. Appendicitiskt flegmone eller avgränsad abscess utan tecken till generaliserad peritonit bör i första hand behandlas konservativt med antibiotikum för att undvika en besvärlig appendektomi som riskerar att leda till ileocekal resektion. Om bilddiagnostik visar en abscess > 5 cm diameter, eller vid behandlingssvikt, kan ultraljudsledd dränering vara aktuell.
    • Kan vara aktuell vid behandling av misstänkt appendicit utan fri peritonit hos en skör patient med hög operationsrisk.

Referenser

  • Andersson R, Hugander A, Thulin A, Nyström PO, Olaison G. Indications for operation in suspected appendicitis and incidence of perforation. BMJ 1994;308(6921):107-10. 
  • Blomqvist PG, Andersson RE, Granath F, Lambe MP, Ekbom AR. Mortality after appendectomy in Sweden, 1987-1996. Ann Surg 2001;233(4):455-60. 
  • Andersson RE, Hugander AP, Ghazi SH, Ravn H, Offenbartl SK, Nystrom PO, Olaison GP. Diagnostic value of disease history, clinical presentation, and inflammatory parameters of appendicitis. World J Surg 1999;23(2):133-40. 
  • Andersson RE, Hugander AP, Ghazi SH, Ravn H, Offenbartl SK, Nystrom PO, Olaison GP. Repeated clinical and laboratory examinations in patients with an equivocal diagnosis of appendicitis. World J Surg 2000;24(4):479-85. 
  • Andersson RE. The Natural History and Traditional Management of Appendicitis Revisited: Spontaneous Resolution and Predominance of Prehospital Perforations Imply That a Correct Diagnosis is More Important Than an Early Diagnosis. World J Surg. 2007 Jan;31(1):86-92. 
  • Andersson RE, Petzold MG. Non-surgical treatment of appendiceal abscess or phlegmon. A systematic review and meta analysis. Annals of Surgery 2007 Nov;246(5):741-8. 
  • Andersson M, Andersson RE. The appendicitis inflammatory response score: a tool for the diagnosis of acute appendicitis that outperforms the Alvarado score. World J Surg. 2008 Aug;32(8):1843-9. 
  • Scott AJ, Mason SE, Arunakirinathan M, Reissis Y, Kinross JM, Smith JJ. Risk stratification by the Appendicitis Inflammatory Response score to guide decision-making in patients with suspected appendicitis. Br J Surg. 2015 Apr;102(5):563-72