Ljumskbråck - Femoralbråck

Bakgrund

Ljumskbråcket är en utbuktning av bukhinnan som bildar en säck, i vilken tarm eller oment tränger fram genom bukväggen. Bråck kan vara medfödda eller förvärvas genom en försvagning i bukväggen och kan även recidivera vilket innebär ett återkommande inguinalt eller femoralt bråck som tidigare opererats, oavsett tidsintervall. Ljumskbråcken indelas som indirekta (laterala), direkta (mediala) eller femorala men nya indelningar har formulerats där den nu mest använda är Nybus som delar in efter bråcktyp enlig följande:

  • I            Indirekt bråck med normal inre inguinalöppning
  • II          Indirekt bråck med dilaterad inre inguinalöppning men utan påverkan på inguinalkanalens bakvägg
  • IIIA      Direkt bråck
  • IIIB      Stort indirekt bråck som påverkar inguinalkanalens bakvägg samt kombinerade indirekta och direkta bråck
  • IIIC      Femoralt bråck
  • IV         Recidivbråck (A-direkta, B-indirekta, C-femoralt, D-kombinerade)

 

Omkring var fjärde man får ett ljumskbråck opererat någon gång i livet. För kvinnor är siffran 2-3 % och incidensen är störst under det första levnadsåret där indirekta bråck utgör den vanligaste bråcktypen hos män. Efter 40 års ålder ökar andelen direkta bråck (dessa ses nästan uteslutande hos män). Orsaken till uppkomsten av bråck är inte fullständigt klarlagd men troligen hårt arbete och ökat buktryck till följd av sjukdom eller fetma antas öka risken för bråck. Många patienter har gjort iakttagelsen att det finns en benägenhet för bråck inom familjen eller släkten, men ärftlighet är ej systematiskt studerad. Även orsak indelas i 2 kategorier:

  • Kongenitala bråck - Bråck som debuterar före puberteten
  • Förvärvade bråck - Bråck orsakade av fysisk påverkan och sjukdom samt bråck till följd av att vävnader med åren blivit mindre motståndskraftiga:
    • Ett samband mellan rökning och utvecklingen av bråck har påvisats.
    • En nervskada som paralyserar transversusmuskeln med påverkan på den inre inguinalmynningen, t ex i samband med appendektomi, kan leda till utvecklingen av ett bråck.
    • Kronisk obstruktiv lungsjukdom, ascites och peritonealdialys kan ge långvarig belastning på ljumskarna och orsaka bråck.
    • Multipla graviditeter är relaterade till senare utveckling av femoralbråck, som är ovanliga hos nullipara.
    • Ärftliga faktorer är relaterade till utvecklingen av förvärvade bråck.
    • Vissa kongenitala sjukdomar som Marfans syndrom och Ehlers-Danlos syndrom är förenade med hög frekvens bråck p.g.a. störd kollagenbildning.

 

Allvarligaste komplikationen är en inklämning av tarm i bråcket. Bråck kan debutera med inklämning. Vid femoralbråck är inklämningen det första symtomet hos över en tredjedel av fallen. Undersökning av ljumskarna är mycket viktigt vid ileus, framför allt hos äldre eller överviktiga kvinnor.

Hos små flickor kan ovariet glida ned i bråcket och torkvera. Största risken för inklämt bråck finns under första levnadsåret.

Symtom

  • Buksmärtor vid rörelse
  • Buksmärta debut som en molande värk
  • Smärtan kan vara intensiv
  • Ej smärta i liggande ställning
  • Utbuktning i ljumsken
  • Tyngdkänsla vid långdragen ansträngning
  • Brännande smärta som strålar ner mot låret

Utredning

  • Inspektion och palpation
    • Tydlig reponibel utbuktning i ljumsken - Patienten undersöks i stående och liggande. I liggande reponeras bråcket spontant eller med ett lätt tryck. Testispalpation ingår i undersökningen. Hos ett fåtal patienter kan diagnosen vara oklar. Hos dessa patienter kan diagnostiken skärpas med ytterligare undersökningar i form av nedan.
  • Herniografi - Är en kontraströntgenundersökning med avbildning av konturen på peritoneum parietale i ljumskarna och lilla bäckenet.
    • Metoden har hög träffsäkerhet oavsett om bråcken har kliniska manifestationer eller ej.
    • Efter punktion av främre bukväggen och injektion av kontrastmedel undersöks patienten i bukläge med höjd huvudända. Kontrasten rinner då ner i ljumskregionen som avbildas med tangentiell strålriktning under valsalvamanöver och sidovridningar.
    •  Huvudindikationen för herniografi är oklara smärttillstånd i ljumskarna.
  • Laparoskopi - Laparoskopi kräver narkos men har fördelen att behandling kan utföras i samma seans.
    • Den diagnostiska säkerheten är stor vid laterala bråck där bråcksäcken lätt identifieras.
    • Mediala bråck, framför allt diffust buktande bråck, kan vara svåra att framställa p g a det intraabdominella trycket vid laparoskopi är relativt lågt.
    • Symtomgivande bråcklipom kan, liksom vid herniografi, inte påvisas med denna metod.
  • Ultraljud och datortomografi (CT/DT) - Utmärkta metoder för att undersöka resistenser i ljumskarna och klarlägga typen av förändring.

Differential diagnoser

  • Ileus
  • Lymfkörtelförstoring
  • Hydrocele

Behandling

  • Aktiv exspektans - De vuxna män med ljumskbråck, som är asymptomatiska eller bara ger ringa symptom kan följas upp med ”aktiv exspektans”.
  • Kirurgi
    • Alla kvinnor med ett diagnostiserat ljumskbråck, med eller utan symptom och oavsett lokalisation bör opereras.
    • Män som har ett diagnostiserat ljumskbråck som ger symptom så att det påverkar det dagliga livet bör erbjudas operation.
    • Alla män med femorala bråck bör opereras.

Referenser

  • Svenskt bråckregister. 
  • Indikation för operation av ljumskbråck. Rapport 2011:7 från samarbetsprojektet Nationella medicinska indikationer. 
  • Lichtenstein I.L, Shulman AG, Amid PK, Montllor MM. The tension-free hernioplasty. Am J Surg 1989;157: 188-193.